「醫師說我不開刀會癱瘓？」——從 mJOA 功能評估看頸椎椎間盤突出的中醫治療計畫

常常中醫診間會遇到患者帶著頸部X光——呈現頸椎骨刺增生與頸椎過直的表現。

主要症狀可能是手臂麻、手臂酸疼痛等；也可能是頸部疼痛或特定頸部姿勢（抬頭、收下巴等）造成肩膀與手臂症狀；這類患者常常已經於外院做過不少治療，可能包含熱療、電療、頸椎牽引、針灸、推拿與手法開頸椎等。

而我們能提出更進階的治療，不外乎『更針對性』的針灸、乾針以及針刀、超音波導引治療。

治療有時不盡如人意！下一步的安排該如何啟動？是這篇文章在思考的內容。 

# 頸椎椎間盤突出（HIVD）我們的中醫治療計畫流程：

# 患者只有頸椎X光的診斷，何時該啟動安排MRI檢查？（從X光到MRI的轉捩點）

雖然X光顯示的「頸椎過直」與「骨刺」是結構退化的證據，但無法直接看見神經與椎間盤的壓迫程度。以下兩種情況，會建議患者一定要進一步安排 MRI：

1. 出現『危險信號』症狀（Red Flags）：
   
   
• 突然肌力下降： 例如握力明顯變差、手部精細動作不能（如扣鈕扣困難）。
• 脊髓受壓特徵（Myelopathy）： 走路不穩、腳步踩棉花感、*反射亢進。
• 大小便失禁：這種情況是頸椎病變程度非常嚴重的表現，通常在失禁前已出現下肢無力、肌肉反射異常等症狀；這是神經外科的急症，需立即轉診。
  
  
2. 保守治療無效：中醫針刀、針灸、乾針屬於保守治療的一環，卻也是相對積極的做法。 
   

• 經過6-12週積極的保守性治療（包含針刀、針灸、藥物、物理治療）後，酸麻痛感完全沒有減輕，或甚至範圍擴大時，應考慮進一步評估與安排。
  

    也有部分患者來到中醫門診時，已經取得MRI的結果——顯示椎間盤突出壓迫神經；骨科、神經外科可能建議患者先進行6-8週的保守治療 或 已經建議患者安排手術治療；患者此時仍會尋求中醫師的第二意見。

    常常外科建議開刀的理由是椎間盤突出，若不慎跌倒或一個比較大的外傷意外，很可能會造成椎間盤突出擠壓，導致脊隨神經受損而四肢癱瘓。 

    外科醫師擔心的核心是 SAC (Space Available for the Cord)，也就是脊髓可用的空間。

• 力學機制： 當椎間盤突出已經佔據了大部分的椎管空間時，脊髓就像是處於「滿載」的狀態。正常人跌倒時，頸椎的劇烈晃動（鞭甩效應）有足夠的空間緩衝；但對這類患者來說，脊髓沒有退路，一次急性過伸（Hyperextension）就可能導致脊髓與黃韌帶或突出的椎間盤發生「夾擊」，造成急性脊髓損傷。

• 數據支持： 研究顯示，椎管徑小於10mm（正常約17～18mm）的患者，發生創傷性脊髓損傷的風險顯著升高。 
  
  

＃核磁共振影像（MRI）看到椎間盤突出時，究竟該開刀還是保守治療？

拿到 MRI 報告後，決策的核心在於「神經受損的嚴重度」而非「間盤突出的尺寸」。

# 臨床分級：評估神經受損的嚴重度

當患者拿著 MRI 過來，除了看「突出的尺寸」，更要看「功能的缺損」。
目前國際公認的量表主要有兩個：

A. Nurick 分級（側重於步態功能）常用於快速評估脊髓病變對生活的影響：

• 0 級： 僅有神經根症狀（酸麻痛），無脊髓受壓表現。
• 1 級： 有脊髓受壓徵象，但步態正常。
• 2 級： 輕微步態異常，不影響就業。
• 3 級： 步態異常顯著，雖可獨立行走，但需放棄部分工作。
• 4 級： 需他人扶持或輔具才能行走。
• 5 級： 臥床或需輪椅。

B. mJOA 分級，可藉此功能性評估作為決定保守治療或外科治療的客觀評估（總分18分）：

• 輕度 (Mild)：15～17分。通常建議先進行 6-8 週的保守治療。
• 中度 (Moderate)：12～14分。
• 重度 (Severe)：0～11分。此時手術介入的預後通常優於保守治療。

# 保守治療 vs. 手術：關鍵數據對抗

患者常問：「我開刀一定會好嗎？」或「不開刀真的會完蛋嗎？」

保守治療成功率： 針對輕度脊髓病變（mJOA在15分以上）或單純神經根型（Radiculopathy），研究顯示70％～90%的患者在積極保守治療（如計畫的針刀、針灸與復健）下可獲得滿意改善。

• 自發性吸收： 椎間盤突出其實有自發性重吸收的機率，尤其是較嚴重的「脫出型（Extrusion）」，吸收率有時反而比輕微膨出更高。
• 手術時機： 雖然手術能快速解除壓迫，但長期追蹤（2年以上）顯示，對於「輕度受壓」患者，手術組與保守治療組的功能恢復往往沒有顯著差異。

# 結語：MRI看到椎間盤突出時，考慮這樣考量！

1. 外科醫師的擔憂是基於『結構安全性』，這非常重要。但我們現在要評估的是你的『功能現況』。如果你的 mJOA 分數在15分以上，且MRI沒看到脊髓訊號改變（白化），那麼我們有8週的時間進行力線校正（更積極的保守治療）。
2. 這段時間，我們要做的不是只有休息，而是透過針刀與針灸釋放壓力，並強化你的深層核心（頸長肌）。
3. 核心有力，就像是幫頸椎穿上一層『內層護具』，這能增加你意外晃動頸部時的防禦力。
4. 如果積極的保守性治療8週後症狀更變差，或是功能不進反退，那時我們再轉介手術，也是非常負責且安全的決定。
   
   

桃園中路_悅衡 諮詢掛號請按此

台北民生_瀚威 諮詢掛號請按此

台北內湖_瀚威 諮詢掛號請按此

手麻、骨刺、頸椎過直；為什麼肩頸總是按不鬆？先了解結構核心再安排您的頸椎康復計畫。

    偉哥，45歲，右前臂近手肘處酸麻、伴隨大拇指酸麻已兩個多月，曾在神經內科做過頸部X光檢查，疑似右側C5-6骨刺增生壓迫神經與頸椎過直的情形；尚沒有MRI的影像。近期做收下巴的復健運動時誘發右側手肘外側酸麻感延伸至右側拇指根部；久坐低頭使用電腦也誘發酸麻痛等症狀。
    偉哥是個非常認真的人，他自己統整了相關症狀，還查找相關醫學文獻；為了快點康復，他也多方嘗試各種治療與積極復健，有些可能因為治療週期還沒完成而沒有進步的感覺，評估他因為已多方嘗試各種治療，來到門診就診時，我們建議以針灸進行診斷性的嘗試，後續再評估進行小針刀治療。

    偉哥這個的案例，因為酸麻不適的情形還不算太久，我們會建議更積極的介入，希望能儘早藉由針灸、針刀的處置，改變骨刺壓迫神經的情形。除直接用針刀處理周邊僵硬的軟組織外，更要多方面的思考整個頸椎的健康計畫。 

# 為什麼頸椎過直不是好事？
# 消失的頸椎C型曲線——彈性、活動度減少，加速椎間盤退化問題。 

    健康的頸椎側面應該呈現一個優美的「C 型」前凸曲線（Lordosis）。這個曲線並非為了美觀，而是像彈簧一樣，負責緩衝頭部（約5公斤）的重量，並使神經傳導的順暢。

    當這個曲線消失，甚至演變成頸椎後凸（Cervical Kyphosis，倒C型）時，問題就接踵而來：

1. 頸椎過直是椎間盤退化的加速器： 研究指出，50 歲以上的人有 80-90% 存在椎間盤退化。一旦曲線變直，椎間盤會加速「脫水（Desiccation）」，失去避震功能。
2. 頸椎過直造成關節的沉重負擔：在後凸狀態下，C6-C7 節段的小面關節壓力會暴增 356 倍！這解釋了為什麼長期姿勢不正的人，頸後方總是有莫名的深層痠痛，這也可能解釋C6-C7 因為承受了巨大的代償壓力，確實是骨刺生成的「重災區」。

# 為什麼肩頸僵硬一直鬆不開——除了生活習慣之外，很可能是頸椎過直造成的。 

    文獻告訴我們頸椎過直的問題在於「核心肌肉失衡」。
    健康人的頸部核心伸肌（抬頭）力量應該是核心屈肌（低頭）的1.46 倍。但頸椎過直的人，這個比例會大幅下降，通常伴隨著以下肌肉的失控：

• 頭半棘肌 (Semispinalis capitis)萎縮/無力：這是維持頸椎前C型曲線最重要的深層發動機。研究顯示，頸椎過直患者的伸肌力量與截面積都顯著下降。
  
  
• 深層頸屈肌 (Longus colli)罷工導致頭部前傾（龜脖子），增加頸椎負擔。
  -> 進一步解釋頸長肌的收縮，提供的是 「軸向壓縮穩定力（Axial compression stability）」。

  • 無力時：頸椎像一串散掉的珠子，只能靠外層肌肉硬拉，導致「僵直」。

  • 有力時：頸椎像一串有彈性的珍珠項鍊，深層核心拉住每一節，讓脖子能靈活地展現 C型曲線。

• 上斜方肌 (Upper Trapezius)過度補償是因為深層肌群沒力，它被迫出來代償，導致肩膀永遠鬆不掉。 

# 頸椎過直該如何恢復力線？讓過直頸椎壓力獲得釋放。 

1. 頸後伸肌群 (Cervical Extensors) —— 最重要的「力線恢復」目標；這是維持頸椎生理前凸（C型曲線）最核心的發動機。
• 深層伸肌（Deep Extensors）：
• 頭半棘肌 (Semispinalis capitis)： 文獻指出患者此肌肉截面積顯著縮小，是治療的重中之重。
• 頸半棘肌 (Semispinalis cervicis)： 負責精細的節段穩定。
  
  
• 淺層伸肌（Superficial Extensors）：
• 頭夾肌 (Splenius capitis)與頸夾肌 (Splenius cervicis)：『輔助』維持姿勢。
  
  
• 訓練目標在於恢復「伸/屈力量比」至 1.46（患者通常會降低至1.21）。
  
  
2. 深層前屈肌群 (Deep Cervical Flexors) —— 頸部的「核心肌群」，這群肌肉位於頸椎前方深層，直接貼近脊椎椎體，負責頭頸部的穩定與微調；包含『頸長肌 (Longus colli)』與『頭長肌 (Longus capitis)』
• 訓練這群肌肉可以改善「頭頸角（Craniovertebral angle）」，避免頭部過度前傾（龜脖子）。
• 臨床發現患者這群肌肉通常處於「罷工」狀態，導致淺層肌肉（如胸鎖乳突肌）代償過勞。
  
  
3. 肩胛胸廓肌群——頸椎的「地基穩定」；頸椎的排列受胸椎與肩胛骨位置影響。
   文獻指出，頸椎曲度消失的人，這群肌肉的活化程度普遍降低，這類肌群包含： 
• 下斜方肌 (Lower Trapezius) 與 菱形肌 (Rhomboids)： 負責肩胛後收與下降。
• 前鋸肌 (Serratus anterior)：穩定肩胛骨。
• 上斜方肌 (Upper Trapezius)。研究發現患者的上斜方肌常處於病理性高張力（Tensional），需先鬆解後再強化下方肌群。
  

也因此，在我們一再關注患者頸椎的同時， 其實也必須向下找尋胸椎週邊的問題，改善胸椎活動度，改善肩背肌群的彈性與肌力，更是替頸椎打好基礎。

# 臨床治療策略(基於文獻數據)——四階段的治療地圖與具體介入考量： 

    第一階段：鬆解與減壓緩解高張力、解除阻礙針對上斜方肌、頭夾肌、小面關節周圍進行針刀鬆解。

    第二階段：深層活化喚醒罷工的肌肉進行收下巴運動 (Chin Tuck)，針對頸長肌進行壓力生物訊號回饋訓練。

    第三階段：力量重建恢復 1.46 的伸屈比等長收縮伸展運動（每週 2-3 次，持續 3 個月），目標是強化頭半棘肌。

    第四階段：整體平衡穩定肩胛與強化下斜方肌與菱形肌。

# 回顧這個患者的的初期治療方向：

1. 以C5-6頸椎骨刺增生為核心，執行針對性的針刀鬆解治療。包含C5-C6-C7等範圍，藉由現場的臨床檢查，決定治療的範圍大小。 
2. 以頸椎過直為思考核心，藉由改善頸椎活動度，使頸椎間恢復彈性，讓周邊的軟組織實際上可以真正的放鬆，而不用一直作代償緊縮。這部分包含：
• 針灸/乾針針對C2-3-4-5之間『核心肌群』的刺激活化包含了針刺手法或留針電針。 
• 頸部訓練：這部分留待進一步的文章討論。
  患者就診時提及做收下巴運動會加重麻痛，原則上待治療後疼痛減輕時仍會建議患者繼續這項核心肌群訓練，但當下則會建議先暫停這樣的訓練或減經收縮下巴的力道。
  收下巴會更麻，可能是因為在「頸椎過直」狀態下，單純的收縮動作反而造成了頸椎節段的動態擠壓。因此仍應考慮「先精準鬆解、再進行功能訓練」
  
• 針刀後搭配中醫傷科開頸椎或復健科拉頸等作法加強治療效果。
  
  
3. 整體觀的軟組織活動度治療；除了原先的肩頸僵硬疼痛處置之外，往胸椎、往右側肩膀、上臂、前臂找尋相應的緊繃點進行相關結構調整，也會使得治療更有效率。
   
   

# 結語：透過針刀與針灸的精準介入。
            第一步先「解鈴」—— 釋放那暴增的關節壓力與硬化筋膜。
            第二步則是「導正」—— 透過喚醒罷工中的頸長肌與頭半棘肌，讓頸椎這串「散掉的珠子」重新找回核心支撐力。
            治療這類個案時，我們不是在「去骨刺」或「鬆肌肉」，更是在執行一場「頸椎健康重建計畫」。

桃園中路_悅衡 諮詢掛號請按此

台北民生_瀚威 諮詢掛號請按此

台北內湖_瀚威 諮詢掛號請按此

為什麼治療後痛點會轉移？從小才案例看如何步步逼近的精準醫療。

    小才，平時工作精明幹練，常沒有顧及自身狀態，明明沒有那麼強壯，卻又常常需要彎腰搬東西，因此三不五時的腰部拉傷疼痛，如同家常便飯；嚴重時痛到不能行走，腰部稍微前彎便疼痛異常。令人印象深刻的是，她每次出現都是她非常痛的時候，也因此我們常常因為針灸的治療劑量不足，而選用針刀處置。

    針對他的急性腰扭傷，可以找到一些初步壓痛點，通常藉由針刀對拉傷緊縮的部位做刺激，能減輕當下疼痛。但是若搭配新一輪的疼痛姿勢與動作來『再定位』，會發現治療前、後的痛點有所轉移；轉移後重新定位治療區域並再次治療，往往可以進一步的改善腰部疼痛。
    
    小才『最後』指出來的痛點很特殊，她常常指在左側髂後上棘(PSIS)的附近，他自己按壓不到痛點，但是輕微前傾身體卻會痛到不行。臨床檢查藉由趴姿作兩側髂後上棘的擠壓測試比較，發現左側有明顯的壓痛，右側則無；初步診斷為『薦髂關節損傷』，最後的痛點藉由超音波導引針刀治療薦髂關節後改善。

# 薦髂關節（SIJ）損傷的臨床特徵：

1. 疼痛部位與分佈：
   - 薦髂關節（SIJ）疼痛通常局限在後上髂脊（PSIS，即臀部上方的小凹陷）」 或其內下方。患者常伴隨臀部疼痛，並可能放射至鼠蹊部、大腿或小腿。這種疼痛模式變化很大，但極少出現在身體正中線。
   
   - 最經典的徵兆：在 PSIS 的外下側感到尖銳刺痛，患者通常能精確地用「一根手指」指出來（這在臨床上稱為 Fortin finger test）。
   
   - 放射痛規律：
• 多數患者會感到臀部疼痛。
• 約 50% 會出現腿部疼痛：其中 28% 會延伸至膝蓋以下，14% 甚至會痛到腳部。
• 約 14-44% 的患者會出現鼠蹊部（腹股溝）疼痛。
• 腿部麻刺感： 雖然會有麻、刺或痛，但其分佈不符合典型的神經節段（Dermatome）；通常影響的是大腿後外側及小腿後側。
  
  
2. 哪些動作會誘發疼痛？
   - 常見的受傷機轉包括：屁股著地跌倒、車禍衝擊、搬重物，以及特定的運動傷害（如美式足球、體操、高爾夫）。
   - 患者在做以下動作時通常會更有感：
• 從椅子上起身。
• 長時間久坐。
• 由坐轉站的變換過程。
• 爬樓梯。
• 單腳站立。
  
  
3. 其他相關特徵：
   - 活動受限：患者會感到關節卡卡的，出現不對稱負重、走路步態異常（站立期因痛縮短）。
   - 肌肉失衡： 常見有臀中肌無力，以及髂腰肌、梨狀肌、腿後肌過度緊繃的現象。
   

# 薦髂關節（SIJ）損傷、其他鑑別診斷：

    - 腰椎小面關節病變： 同樣表現為軸心下背痛、脊椎旁壓痛及後仰痛，但通常缺乏薦髂關節特有的「PSIS 外下側疼痛」特徵。

    - 腰椎間盤突出（伴隨或不伴隨神經根病變）： 特徵為單側腿痛大於腰痛、直抬腿試驗（SLR）陽性，且症狀符合神經節段（Dermatome）分佈——這點可與薦髂關節痛區分（後者通常是非神經節段性的放射痛）。

    - 梨狀肌症候群或深臀症候群： 引起臀部疼痛並向大腿後側放射，與薦髂關節痛的症狀有高度重疊。

    - 髖關節病變（如退化性關節炎、關節唇破裂）： 應納入考慮，因為 14-44% 的 SIJ 患者會有鼠蹊部痛，而髖關節問題也可能轉移至臀部。

    - 腰椎管狹窄： 典型表現為神經性跛行——站立和行走時雙腿疼痛加劇，坐下或彎腰時會改善。

# 如何更精準判別是否為薦髂關節損傷？

    - 排除中線疼痛： 若沒有身體中線處的下背痛，薦髂關節痛的可能性較高。

    - 誘發試驗（Provocation tests）：若以下六項試驗中有三項（含）以上為陽性，診斷薦髂關節損傷（SIJ）的敏感度為 80%。

1. Distraction (分離試驗)
2. Compression (擠壓試驗)
3. Thigh thrust (大腿衝壓)
4. Gaenslen's (蓋氏試驗)
5. Sacral thrust (薦椎衝壓)
6. Patrick's (4字測試)。

# 針對這樣的患者，整合醫療還有什麼建議？

    其實小才這樣反反覆覆的受傷疼痛，確實令人心疼。工作需要反覆的彎腰與負重，只要一次沒注意用力方式錯誤，再一次的損傷便會發生。

    仔細思考小才的腰部疼痛後，整合醫療有幾點建議：讓我們在下一篇文章中再做討論。

# 結語：
    疼痛有時候像是一場躲貓貓，身體的代償機制會讓我們在初期只感受到「最痛」的那個點；當第一層問題解決後，深層的病灶才會顯現。
    就像案例中的小才，透過診間的多次定位與動態評估，我們才能從萬變的腰痛中找出最後的痛點——薦髂關節。
    醫學的精準，除了設備的精密外，醫師對患者動作細節的觀察也是重點。如果你也正受困於「治不好的腰痛」，或許，我們需要的不是更多的休息，而是一次更精準的重新定位。

桃園中路_悅衡 諮詢掛號請按此

台北民生_瀚威 諮詢掛號請按此

台北內湖_瀚威 諮詢掛號請按此