當肩頸手臂麻痛找不到原因時──你可能忽略了胸廓出口症候群

胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

胸廓出口症候群是指臂神經叢（Brachial Plexus）或鎖骨下動脈 / 鎖骨下靜脈（Subclavian vessels）在穿過胸廓出口時受到壓迫所產生的症候群。

常見分類：

• 神經性（Neurogenic TOS, nTOS）：最常見，佔 90% 以上；
  也是中醫常見影響肩背手臂麻木疼痛等的主因之一。 
• 靜脈性（Venous TOS, vTOS）
• 動脈性（Arterial TOS, aTOS） 

解剖重點與中醫治療

胸廓出口位於頸部與上胸部交界，主要狹窄部位：

• 1. 斜角肌間隙（Scalene Triangle）：前斜角肌、中斜角肌與第一肋。
  
• 前斜角肌：
  - 起點：C3–C6 橫突的前結節（anterior tubercles of transverse processes）
  - 止點：第一肋的斜角肌結節（Scalene tubercle of 1st rib）與其前方。
  
• 中斜角肌：
  - 起點：C2–C7 橫突的後結節（posterior tubercles of transverse processes）
  - 止點：第一肋，前斜角肌止點的後方（靠近鎖骨下動脈走行處）
• 針對斜角肌治療，因斜角肌位置特殊，為求安全性，優先考慮非侵入性治療。
• 2. 肋鎖間隙（Costoclavicular Space）：鎖骨與第一肋之間
• 3. 胸小肌下間隙（Subpectoral Tunnel）：胸小肌與肋骨之間
• 胸小肌：
  - 起點：第 3–5 肋骨前側（靠近肋軟骨處）
  - 止點：肩胛骨喙突（Coracoid process）的內側緣與上緣。
• 胸小肌因骨性定位明確，針刀針灸鬆解效率佳。

受到壓迫的結構包含：

• 臂神經叢（Brachial Plexus）：
  往往當我們看見患者手部、手臂麻痛的部位涵蓋了不只一條神經時（例如：正中神經 與 尺神經同時出現症狀），這時更要往上方找尋看看是否為臂神經叢或頸椎問題。 
• 臂神經叢主要分支與其對應功能：
  - Axillary n. → 三角肌、肩小圓肌（肩外展/外旋），感覺區塊：肩外側
  - Musculocutaneous n. → 屈肘肌群（肱二頭肌等），感覺區塊：前臂外側
  - Median n. → 前臂屈肌群、拇指肌（屈腕、屈指、對掌），感覺區塊：手掌橈側3.5指
  - Ulnar n. → 手內在小肌（精細動作），感覺區塊：手掌尺側1.5指
  - Radial n. → 伸肌群（伸肘、伸腕、伸指），感覺區塊：手背橈側
• 鎖骨下動脈 / 鎖骨下靜脈（Subclavian vessels）
  
  
  

參考理學檢查：Roos test / EAST（Elevated Arm Stress Test）

• 做法：雙上肢外展 90°、外旋，肘屈曲 90°，持續張開與握拳 1–3 分鐘。
• 陽性反應：麻木、酸痛、手無力或無法持續動作。
• 意義：最敏感的功能測試，用來檢測神經型 TOS。

胸廓出口症候群的中醫整合介入：我們診所如何介入？

1. 非侵入性治療：英特波（INDIBA）、雷射針灸（low-level laser therapy, LLLT）、拔罐滑罐。

• 英特波(INDIBA)：針對 前、中斜角肌與胸小肌區域進行理療，有促進血液循環、降低肌肉張力與痙攣狀態、提升組織延展性增進伸展的功能。
  
  
• 雷射針灸(非侵入性治療)：雷射針灸可考慮作為拒絕針刺治療或手術患者的替代選項；
  一般建議執行8-12次後（每週3次，約3-4週），再次評估其治療效果，與是否需侵入性治療。
  
  
• 拔罐/滑罐：針對頸、肩前、肩後、上臂、前臂各部位，檢查筋膜僵硬的區塊，進行拔罐與滑罐處置，目的在於改善大範圍組織彈性與延展性，減緩的氣血淤滯狀態，改善肩、臂區域因神經壓迫導致的僵硬與痠痛麻。
  
  
• 中藥貼布：臨床醫師找出肌肉緊繃與神經壓迫點，並建議藥布敷貼區域，在回診前對局部患處持續治療。
  
  
• 內服藥物治療：健保科學中藥 與 水煎劑。
  - 固定方水煎劑（舒筋活絡飲）：舒筋活絡飲是一個中醫常用的固定方水煎劑，主要功效在於活血化瘀、疏通經絡、放鬆筋骨，對痠痛麻木等筋骨問題常有輔助改善效果。

2. 侵入性治療：健保針灸、乾針、進階針灸、微創針刀、浮針、電針。

• 健保針灸：一般針灸治療，透過刺激經絡穴位，達到活血通絡、緩解疼痛與麻木痛感，並改善神經周邊循環，減輕壓迫症狀。
  
  
• 乾針治療：主要是透過將細針刺激頸、肩、上臂、前臂周邊的肌肉與筋膜，減少肌肉緊繃、改善局部循環。
  
  
• 進階針灸：直接利用超音波定位前、中斜角肌與胸小肌位置進行針灸刺激鬆解，達到較高效率與針對性的減壓效果。
  
  
• 微創針刀：針刀治療是利用微小刀刃針鬆解周邊筋膜或纖維束，減輕對臂神經叢的壓迫，藉此改善麻木與疼痛。
  
  
• 浮針：浮針治療透過特殊針具在皮下鬆動筋膜、促進血液循環，減少神經周邊張力與壓迫，藉此緩解手麻與疼痛。

自己在家保健怎麼做？

- 前斜角肌（Anterior Scalene）伸展：

• 姿勢：坐姿或站姿，背部保持挺直。
• 做法：
  1. 頭部微微後仰，並向對側旋轉（例：伸展右前斜角肌 → 頭往左轉）。
  2. 下巴稍稍抬高，好像往天花板看。
  3. 可用對側手輕扶頭部，加強拉伸。
  感受：在頸部 前外側 有牽拉感。

- 中斜角肌（Middle Scalene）伸展：

• 姿勢：坐姿或站姿，背部保持挺直。
• 做法：
  1. 頭部 直接往對側側彎（例：伸展右中斜角肌 → 頭往左側傾）。
  2. 保持肩膀下沉，不要聳肩。
  3. 可用對側手輕壓頭頂，加強拉伸。
  感受：在頸部 側面 有牽拉感。
  

建議：每次 維持 20–30 秒，重複 2–3 次。動作應溫和漸進，不要猛拉，過度伸展也會造成拉傷。搭配深呼吸（吸氣抬胸、吐氣放鬆）效果更好。

胸廓出口症候群的病因與風險因子

• 解剖結構異常（頸肋、肌肉肥厚）
• 慢性姿勢不良（含低頭族、電腦族、軍人、運動員），別看了就是你！！
• 外傷（如車禍、墜落）
• 重複性動作（頭手高舉等）
• 長期提重物或背背包

臨床症狀（依類型不同）

• 疼痛：頸、胸、肩及手臂，抬臂時加劇
• 麻刺感、麻木、無力。
• 靜脈型：手臂腫脹、紫紺、靜脈怒張。
  
  
• 神經性胸廓出口症候群的症狀：
• 肩膀與手臂的疼痛或無力
• 手指出現刺麻或不適感
• 手臂容易疲勞
• 拇指根部肌肉（魚際肌）出現萎縮──包括縮小與無力；此症狀較為少見。

胸廓出口症候群與其他病症的鑑別診斷

• 頸椎神經根病變（cervical radiculopathy）
• 肩周炎（Frozen shoulder）
• 前臂/手部神經壓迫（如腕隧道症候群）
• 腕部或肘部壓迫（尺神經、正中神經）
• 心因性肢體感覺異常

TOS實證醫學資料：

• 物理治療是大多數胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）患者的第一線治療方式，尤其是神經性 TOS（nTOS），約有 27–59% 的病例報告症狀獲得改善。
  
  
• 物理治療的重點在於姿勢矯正、減壓及肩胛帶肌群的強化。
  
  
• 輔助治療可包含 NSAIDs（非類固醇消炎止痛藥）與生活方式調整；另外，肉毒桿菌素注射在部分患者可帶來暫時性緩解，約有 56% 的患者在注射後報告改善。
  
  
• 對於經保守治療無效或出現顯著運動功能缺損的患者，則建議進行外科減壓手術。手術方式包括：
• 鎖骨上減壓術（supraclavicular decompression）
• 腋下第一肋骨切除術（transaxillary first rib resection）
• 胸小肌肌腱切除術（pectoralis minor tenotomy）
• 現代研究顯示，手術後約有 90% 的患者獲得顯著症狀改善，其中 63% 的預後為優良（27% 優秀、36% 良好），37% 的結果為中等或差（26% 中等、11% 差）。
  
  
• 總結：
• 實證醫學建議可以優先選擇物理治療；外科減壓術則用於難治性或嚴重的TOS 提供較高比例的症狀改善。
  
• 中醫整合性介入，除了涵蓋一般物理性治療的內容外，更藉由針灸/針刀進行針對性的侵入性治療，屬於侵入性治療中低風險且低傷害的微創處置療法。
• 因此，在患者選擇更積極的手術介入處理肩頸手臂等區域神經壓迫問題前，建議可以優先選擇中醫整合性介入處置。

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參考資料：

1. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/thoracic-outlet-syndrome

2. Roos test _ https://www.youtube.com/watch?v=rM4fB-t_l9E

3. https://www.physio-pedia.com/Adsons_Test 

拇、食、中指麻木，真的是腕隧道症候群嗎？

拇、食、中指麻木，除了腕隧道症候群，也應考慮其他區域的正中神經壓迫。

常見的正中神經壓迫部位與臨床型態：

1. 腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome）：腕隧道區是最常見的正中神經壓迫區。典型症狀：手麻、拇指、食指、中指、無名指麻木，掌心不麻，且夜間加重；握力下降。

2. 旋前圓肌症候群（Pronator Teres Syndrome）：壓迫點在前臂近端。常見症狀：前臂酸脹痛、也見拇、食、中、無名指麻木 + 掌心中央麻；但無夜間加重。

3. 前骨間神經症候群（Anterior Interosseous Nerve Syndrome, AINS）：無感覺症狀，主要是運動功能障礙；特徵：無法做“OK sign”

其他少見部位：肱骨髓隧道、屈肌腱膜等

正中神經症候群的中醫整合治療：我們診所如何介入？

治療的選擇往往因人而異（傾向非侵入性治療優先選擇），因時而異（神經壓迫的嚴重程度；症狀的嚴重度）。

1. 非侵入性治療：英特波（INDIBA）、雷射針灸（low-level laser therapy, LLLT）、拔罐滑罐。

• 英特波(INDIBA)：利用英特波的針對腕橫韌帶與前臂/上臂的緊繃區進行治療，藉此釋放遭壓迫的正中神經區段。
  
  
• 雷射針灸(非侵入性治療)：雷射針灸可考慮作為拒絕針刺治療或手術患者的替代選項；一般建議執行8-12次後，再次評估其治療效果。
  
  
• 拔罐/滑罐：改善大範圍的氣血淤滯狀態，然而針對正中神經症候群的治療深度往往可能不足。
  
  
• 中藥貼布：臨床醫師找出肌肉緊繃與神經壓迫點，並建議藥布敷貼區域，在回診前對局部患處持續治療。
  
  
• 內服藥物治療：健保科學中藥 與 水煎劑。
  - 固定方水煎劑（舒筋活絡飲）：舒筋活絡飲是一個中醫常用的固定方水煎劑，主要功效在於活血化瘀、疏通經絡、放鬆筋骨，對痠痛麻木等筋骨問題常有輔助改善效果。

2. 侵入性治療：健保針灸、乾針、進階針灸、微創針刀、浮針、電針。

• 健保針灸：一般針灸治療正中神經症候群，透過刺激經絡穴位（如合谷、內關、大陵等），達到活血通絡、緩解疼痛與麻木，並改善神經周邊循環，減輕壓迫症狀。常見做法包含大陵通勞宮 或 內關-大陵夾電針等。 
  
  
• 乾針治療：主要是透過將細針刺激前臂或腕部周邊的肌肉與筋膜，減少肌肉緊繃、改善局部循環，間接降低對正中神經的壓迫。
  
  
• 進階針灸：直接利用超音波找尋可能的正中神經壓迫區塊，針對正中神經壓迫點進行周邊組織的針灸刺激與鬆解達到較高效率的神經解套與治療。
  
  
• 微創針刀：針刀治療正中神經症候群，是利用微小刀刃針鬆解周邊筋膜或纖維束，減輕對正中神經的壓迫，藉此改善麻木與疼痛。
  
  
• 浮針：浮針治療正中神經症候群，透過特殊針具在皮下鬆動筋膜、促進血液循環，減少神經周邊張力與壓迫，藉此緩解手麻與疼痛。

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科普一下『正中神經症候群（Median Nerve Syndrome）』

正中神經在哪兒？ 正中神經的行走路徑（Median Nerve Pathway）

1. 起源：由臂叢神經（Brachial plexus）的外側束（lateral cord, C5–C7）與內側束（medial cord, C8–T1）共同形成。

所以根源神經：C5–T1。

2. 上臂（Arm）：正中神經一路向下行走在臂部中央，起初與肱動脈（brachial artery）並行，在 動脈的外側，之後逐漸移到 動脈的內側。在上臂沒有分出重要分支（這點跟尺神經、橈神經不同）。

3. 前臂（Forearm）：在肘窩（cubital fossa）處進入前臂，位於肱二頭肌腱和肱動脈之間。通過 旋前圓肌（pronator teres）兩頭之間（臨床常見壓迫點）。沿著前臂深層往下走，供應大部分前臂屈肌（例外：尺側屈腕肌、深指屈肌尺側半由尺神經支配）。

在近端分出 前骨間神經（anterior interosseous nerve, AIN），主要是運動神經。

    # 有趣的是/事：

• 正中神經在前臂的功能主要是運動神經 → 支配大部分前臂屈肌
• 正中神經在前臂幾乎沒有皮膚感覺分支（這是很多人容易誤會的點）
  
  
• 正中神經病變（例如腕隧道症候群） → 麻的是「手掌三指半」，不是前臂。
• 若出現前臂皮膚麻木 → 更可能是肌皮神經、尺神經或橈神經的病灶，或者是 臂叢神經/頸神經根問題，而非正中神經的問題。

4. 手腕與手（Wrist & Hand）：穿過腕隧道（carpal tunnel） 進入手掌（臨床最常見壓迫點 → 腕隧道症候群）。
    在手掌分為：

• 運動分支：支配魚際肌群（拇短展肌、拇對掌肌、拇短屈肌淺頭）
• 感覺分支：拇指、食指、中指與無名指橈側一半掌側的感覺

正中神經的重要功能（前臂屈肌、拇指對掌、手掌感覺）

1. 運動功能（Motor）：

支配肌肉：

    前臂（主要是屈肌群）：

• 旋前圓肌（pronator teres）
• 橈側屈腕肌（flexor carpi radialis）
• 掌長肌（palmaris longus）
• 指淺屈肌（flexor digitorum superficialis）
• （前骨間神經分支）拇長屈肌、指深屈肌橈側半、旋前方肌
  ！！例外：尺側屈腕肌 + 指深屈肌尺側半 由尺神經管

    手掌（魚際肌群 + 蚓狀肌外側2隻）：

• 拇短展肌（abductor pollicis brevis）
• 拇短屈肌淺頭（flexor pollicis brevis, superficial head）
• 拇對掌肌（opponens pollicis）
• 第一、二蚓狀肌（lumbricals 1 & 2）

臨床特徵：

• 拇指對掌動作受影響（不能「捏東西」→ OK sign 異常）。
• 腕隧道症候群嚴重時，魚際肌萎縮。

2. 感覺功能（Sensory）：

• 手掌：拇指、食指、中指、以及環指橈側一半（掌側）
• 手背：這幾根手指的末端（指尖背側）也由正中神經管
  
  
• 特別注意：掌皮神經（palmar cutaneous branch）：
  - 掌皮神經在進入腕隧道前分出，供應手掌中央一小塊皮膚。
  - 因此腕隧道症候群 → 手麻，但手掌中央感覺通常正常。
  
  - 簡單來說，掌皮神經（palmar cutaneous branch）在腕隧道前分出，負責手掌中央感覺，因此腕隧道症候群雖會造成拇、食、中指麻木，但掌心通常不受影響。若連掌心也麻，則表示壓迫點在腕隧道以上（如旋前圓肌症候群）。

臨床特徵：

• 典型麻木範圍是「三指半」：拇、食、中 + 半個無名指。

3. 自主神經功能（Autonomic）：

• 參與手掌的交感神經支配，影響皮膚出汗與血流。
• 因此正中神經嚴重病變時，除了感覺/運動障礙，也可能有手掌乾燥或異常出汗。

臨床總結

• 運動：前臂大部分屈肌、手掌魚際肌群、外側兩蚓狀肌
• 感覺（侷限在手掌）：手掌三指半 + 指尖背側
• 自主神經：手掌皮膚交感支配。

診斷方式

• 病史與理學檢查：Tinel sign、Phalen test、壓迫測試。
• 影像學與檢查：超音波、MRI、神經傳導檢查（NCS/EMG）

最後，
正中神經症候群是一系列壓迫的神經病變，
早期治療可避免長期壓迫後 造成神經損傷，
積極治療應為優先選項。

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參考文獻：

1. 王凱平醫師臨床超音波實戰交流課程。

2. https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/median-nerve/

膝蓋疼痛系列：膕肌（Popliteus Muscle）— 默默守護膝蓋的後排隊友

膝蓋疼痛系列：膝後痛，膕肌損傷。 

• 膕肌位置：位於膝後內側，深層肌肉，橫跨膝關節後方。（參考圖片）

• 起點：股骨外髁外側面，股骨外髁和外側半月板的後角。

• 止點：脛骨後面近端的上內側面、。

• 神經支配：脛神經（Tibial nerve, L4-S1）。

• 生物力學功能：簡單來說是『解鎖膝蓋』與『脛骨內旋』

• 解鎖膝關節（Unlocking the Knee）：
  膝關節從完全伸直狀態「解鎖（unlocking the knee）」，使膝關節開始彎曲。
  負重時（足部接觸地面），​膕肌收縮，使股骨在脛骨上外旋，從而解鎖膝關節，允許膝蓋開始彎曲。​
• 內旋脛骨（Medial Rotation）：非負重時（足部未接觸地面），膕肌收縮，使脛骨在股骨上內旋，有助於膝關節的穩定性和運動控制。​
• 穩定膝關節（Stabilization）：膕肌協助穩定膝關節，特別是在承重活動中，防止過度的外旋和內翻，維持膝關節的穩定性。​
• 步態循環中的作用（Gait Cycle）：在步態循環中，膕肌控制脛骨的內旋和外旋，對於行走和跑步時膝關節的正常運作至關重要。

常見損傷原因

• 運動傷害：快速轉身或變向（如足球、籃球、滑雪等）。
• 膝關節扭傷：脛骨過度內旋或外旋。
• 膝蓋過度伸展合併內翻／外翻力量（valgus/varus stress）。
• 併發於多韌帶損傷或膝後外側複合體（PLC）損傷中。 

臨床表現

• 膝後內側深層疼痛或後外側疼痛（deep posteromedial or posterolateral knee pain）
• *活動初期或膝蓋轉動時疼痛加劇
• 難以從『伸直』轉為『彎曲』（特別是膝關節起始彎曲階段）
• 膝關節不穩感或卡住感（較少見）
• 壓痛點：膕肌肌腹或其肌腱附著處。

診斷方式

    臨床檢查

• 壓痛試驗：膝後內側或後外側壓痛。
• 膕肌阻力測試（Popliteus resistance test）：病人膝蓋微彎，進行脛骨內旋動作時有疼痛或無力。
• 步態觀察：可能出現代償性內八步態或不穩。

    影像檢查

• MRI：最準確方式，可評估肌肉斷裂、肌腱炎、滑囊炎等。
• 超音波：可作為動態檢查，適合觀察肌腱連接處發炎、水腫或纖維斷裂。

鑑別診斷需留意

• 後十字韌帶（PCL）損傷
• 膝後外側複合體（PLC）損傷
• 半膜肌損傷或滑囊炎
• 後股皮神經纏套（Posterior femoral cutaneous nerve entrapment）
• 膕動脈夾擠症候群（Popliteal artery entrapment）    

NEXT TOPIC：

1. 膝後外側複合體（PLC）

參考資料：

1. Popliteus Anatomy _ https://www.youtube.com/watch?v=GcKiT4owd1Y

2. https://www.motionspecificrelease.com/post/2019/06/19/popliteus-muscle-e2809cthe-key-of-the-kneee2809d （很值得參考的資料）

3. https://rad.washington.edu/muscle-atlas/popliteus/