可視化 x 中醫：給你更全面的肩膀痛治療；前肩夾擠症候群。

    涵涵25歲，服務業，工作時常常需要低頭處理事、接電話安排事宜。近一年內肩膀疼痛時好時壞，原本只是怪怪的並不以為意，以往只要中醫針灸或偶而使用止痛藥物大多可以減緩。但是近期，涵涵發現肩膀疼痛越來越常發生還越來越痛；疼痛發生在肩膀的前側，或半夜睡覺時如果翻身擠壓到肩膀就會痛醒，手摸另一邊的肩膀也會痛，所以脫T-shirt時也會非常不舒服，常常她伸手想拿櫃子上的東西時，或耳朵-肩膀夾著電話邊聽邊寫紀錄時也會非常疼痛。  
    

    新依30歲的年輕媽媽，寶寶半夜常常睡不好，需要大人拍拍背、拍拍胸來哄他睡覺。新依常常需要側睡給寶寶拍拍哄睡。沒想到新依近期居然開始發生肩膀前的疼痛的問題。 
    

    經過一系列問診與臨床理學與超音波檢查，涵涵跟新依都被診斷為『前肩夾擠症候群（Anterior Shoulder Impingement）』    

＃什麼是 前肩夾擠症候群(Anterior Shoulder Impingement)

前肩夾擠，其特徵為肩關節『前側』的軟組織——最常見的是肩胛下肌腱（subscapularis tendon）、肱二頭肌腱（biceps tendon）或旋轉肌間隙（rotator interval）結構——在進行特定肩部動作時，受到骨骼或韌帶結構的擠壓或卡頓，進而導致疼痛的功能障礙。

最常見到 喙突下夾擠（subcoracoid impingement）。
其發生的理由是 喙突（coracoid process）與肱骨小結節（lesser tuberosity）之間的空間變窄，導致肩胛下肌腱或肱二頭肌腱受到夾擠，特別是在肩前屈、內收及內旋時最為明顯。

前肩夾擠與較常見的肩峰下夾擠（subacromial impingement）不同，肩峰下夾擠主要涉及棘上肌腱（supraspinatus tendon）與肩峰下滑囊（subacromial bursa）。

前肩夾擠的病理生理學因素包括：解剖結構變異（如喙突過於突出）、外傷後改變，或因生物力學改變導致喙肱間距（coracohumeral interval）縮小。

＃中醫整合醫療修改處置策略與方針——前肩夾擠症候群

    在涵涵這個案例中，如果醫師依常規的中醫治療來規劃處置時，我們可能會選擇肩三針、肩井、臂臑、天宗等穴位進行治療，也就是涵涵一開始接受的治療，確實可取得療效，但仍因肩膀過度使用再度誘發疼痛，只解決部分困擾，這樣的情形常常讓我們重新思考——要如何讓患者更好，而且好更久。 

    可視化醫療，藉由超音波輔助動態檢查，我們可以直接看到涵涵在肩關節前側，肱骨頭內旋時肩胛下肌在向後方收縮滑動時，鼓起一團QQ的軟組織球，好像湯匙挖冰淇淋的樣子，是肩胛下肌被喙突卡到並摩擦推起的結果；治療時如果空間沒有因為治療而打開，肌腱摩擦依舊在，下一次疼痛發生完全可以預期。

    藉由超音波檢查結果，中醫可以進行多項結構上的調整，目標都是試圖改善喙突與肱骨小結節（lesser tuberosity）之間的空間，可能包含胸大肌、胸小肌、大圓肌等作針灸與乾針治療；棘下肌、小圓肌的針灸刺激與加強訓練，藉此為喙突與肱骨小結節之間創造空間；適度的前胸伸展也成為這類患者的必要每日功課。  

  

    藉由超音波成為中醫常規，在下手治療之前，這種反覆且長期的磨損（肩胛下肌損傷）我們需優先排除是否有肩胛下肌的撕裂問題；可視化醫療讓治療計畫更明確；小範圍的撕裂有可以採取保守治療以中醫針灸針刀進行刺激。但是撕裂的範圍過大或保守治療不如預期時，就需要與復健科合作安排進一步的增生治療。
    

    整合醫療的優勢就是在這個階段為患者找出處理疼痛的捷徑，給他更多已知中的最佳建議，讓患者共享資訊，共享決策！ 

＃肩關節疼痛，中醫特殊針具怎麼選？

    針灸乾針是施針處置的基本款：針對肩關節問題，最基礎的治療多藉由針灸或乾針治療，對損傷後肌肉或韌帶進行最輕微的刺激；藉此緩解部分不適感，改善局部循環，增強自我修復能力，更有調整結構的效果。此外，針灸或乾針治療，不僅僅是治療，更可以是為了後續的針刀治療做探路，讓每一針針刀，都可以痛的物超所值。

    

    特殊針具之一（針刀）：軟組織與筋膜僵硬，單用針灸乾針無法改善時，便會用針刀進行鬆解。
    如果說針灸與乾針的操作如同拿水果刀/小刀在做精密的雕花；針刀則比較像拿西瓜刀在開西瓜、拿菜刀在劈鳳梨。針灸與針刀沒有誰優誰劣，只有廚師（醫師）在適當的時機，選擇適當的工具的差別。在中醫的世界中，軟組織的損傷我們通常會一開始選用針灸處理之，一來他較細小，疼痛對於初期使用者來說較能接受，所以也是最常見的治療模式，但是隨著肌肉筋膜僵硬的程度增加，選擇針刀做鬆解成為『必要的做法』時，醫師便會建議患者進行針刀治療。 

    特殊針具之二（浮針）：當淺筋膜的滑動不佳，影響疼痛時，浮針就是最佳治療利器。浮針與針刀最大的不同在於——浮針屬於幾乎無痛的治療手段。
    在肩關節疼痛的患者，若評估起來肩膀疼痛的主因源於遠端（如手腕、手肘、頸胸背等），我們便可能選擇以浮針作遠端的淺筋膜鬆解。

    

    藉由將浮針納入中醫整合治療的一環，軟組織的治療從深（針刀）到淺（浮針），將可以獲得更完整且處置，讓疼痛獲得最佳的改善。 

# 從可視化的「看見」到完整的「治癒」；千萬別讓肩膀痛成為你的日常。

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當肩頸手臂麻痛找不到原因時──你可能忽略了胸廓出口症候群

胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

胸廓出口症候群是指臂神經叢（Brachial Plexus）或鎖骨下動脈 / 鎖骨下靜脈（Subclavian vessels）在穿過胸廓出口時受到壓迫所產生的症候群。

常見分類：

• 神經性（Neurogenic TOS, nTOS）：最常見，佔 90% 以上；
  也是中醫常見影響肩背手臂麻木疼痛等的主因之一。 
• 靜脈性（Venous TOS, vTOS）
• 動脈性（Arterial TOS, aTOS） 

解剖重點與中醫治療

胸廓出口位於頸部與上胸部交界，主要狹窄部位：

• 1. 斜角肌間隙（Scalene Triangle）：前斜角肌、中斜角肌與第一肋。
  
• 前斜角肌：
  - 起點：C3–C6 橫突的前結節（anterior tubercles of transverse processes）
  - 止點：第一肋的斜角肌結節（Scalene tubercle of 1st rib）與其前方。
  
• 中斜角肌：
  - 起點：C2–C7 橫突的後結節（posterior tubercles of transverse processes）
  - 止點：第一肋，前斜角肌止點的後方（靠近鎖骨下動脈走行處）
• 針對斜角肌治療，因斜角肌位置特殊，為求安全性，優先考慮非侵入性治療。
• 2. 肋鎖間隙（Costoclavicular Space）：鎖骨與第一肋之間
• 3. 胸小肌下間隙（Subpectoral Tunnel）：胸小肌與肋骨之間
• 胸小肌：
  - 起點：第 3–5 肋骨前側（靠近肋軟骨處）
  - 止點：肩胛骨喙突（Coracoid process）的內側緣與上緣。
• 胸小肌因骨性定位明確，針刀針灸鬆解效率佳。

受到壓迫的結構包含：

• 臂神經叢（Brachial Plexus）：
  往往當我們看見患者手部、手臂麻痛的部位涵蓋了不只一條神經時（例如：正中神經 與 尺神經同時出現症狀），這時更要往上方找尋看看是否為臂神經叢或頸椎問題。 
• 臂神經叢主要分支與其對應功能：
  - Axillary n. → 三角肌、肩小圓肌（肩外展/外旋），感覺區塊：肩外側
  - Musculocutaneous n. → 屈肘肌群（肱二頭肌等），感覺區塊：前臂外側
  - Median n. → 前臂屈肌群、拇指肌（屈腕、屈指、對掌），感覺區塊：手掌橈側3.5指
  - Ulnar n. → 手內在小肌（精細動作），感覺區塊：手掌尺側1.5指
  - Radial n. → 伸肌群（伸肘、伸腕、伸指），感覺區塊：手背橈側
• 鎖骨下動脈 / 鎖骨下靜脈（Subclavian vessels）
  
  
  

參考理學檢查：Roos test / EAST（Elevated Arm Stress Test）

• 做法：雙上肢外展 90°、外旋，肘屈曲 90°，持續張開與握拳 1–3 分鐘。
• 陽性反應：麻木、酸痛、手無力或無法持續動作。
• 意義：最敏感的功能測試，用來檢測神經型 TOS。

胸廓出口症候群的中醫整合介入：我們診所如何介入？

1. 非侵入性治療：英特波（INDIBA）、雷射針灸（low-level laser therapy, LLLT）、拔罐滑罐。

• 英特波(INDIBA)：針對 前、中斜角肌與胸小肌區域進行理療，有促進血液循環、降低肌肉張力與痙攣狀態、提升組織延展性增進伸展的功能。
  
  
• 雷射針灸(非侵入性治療)：雷射針灸可考慮作為拒絕針刺治療或手術患者的替代選項；
  一般建議執行8-12次後（每週3次，約3-4週），再次評估其治療效果，與是否需侵入性治療。
  
  
• 拔罐/滑罐：針對頸、肩前、肩後、上臂、前臂各部位，檢查筋膜僵硬的區塊，進行拔罐與滑罐處置，目的在於改善大範圍組織彈性與延展性，減緩的氣血淤滯狀態，改善肩、臂區域因神經壓迫導致的僵硬與痠痛麻。
  
  
• 中藥貼布：臨床醫師找出肌肉緊繃與神經壓迫點，並建議藥布敷貼區域，在回診前對局部患處持續治療。
  
  
• 內服藥物治療：健保科學中藥 與 水煎劑。
  - 固定方水煎劑（舒筋活絡飲）：舒筋活絡飲是一個中醫常用的固定方水煎劑，主要功效在於活血化瘀、疏通經絡、放鬆筋骨，對痠痛麻木等筋骨問題常有輔助改善效果。

2. 侵入性治療：健保針灸、乾針、進階針灸、微創針刀、浮針、電針。

• 健保針灸：一般針灸治療，透過刺激經絡穴位，達到活血通絡、緩解疼痛與麻木痛感，並改善神經周邊循環，減輕壓迫症狀。
  
  
• 乾針治療：主要是透過將細針刺激頸、肩、上臂、前臂周邊的肌肉與筋膜，減少肌肉緊繃、改善局部循環。
  
  
• 進階針灸：直接利用超音波定位前、中斜角肌與胸小肌位置進行針灸刺激鬆解，達到較高效率與針對性的減壓效果。
  
  
• 微創針刀：針刀治療是利用微小刀刃針鬆解周邊筋膜或纖維束，減輕對臂神經叢的壓迫，藉此改善麻木與疼痛。
  
  
• 浮針：浮針治療透過特殊針具在皮下鬆動筋膜、促進血液循環，減少神經周邊張力與壓迫，藉此緩解手麻與疼痛。

自己在家保健怎麼做？

- 前斜角肌（Anterior Scalene）伸展：

• 姿勢：坐姿或站姿，背部保持挺直。
• 做法：
  1. 頭部微微後仰，並向對側旋轉（例：伸展右前斜角肌 → 頭往左轉）。
  2. 下巴稍稍抬高，好像往天花板看。
  3. 可用對側手輕扶頭部，加強拉伸。
  感受：在頸部 前外側 有牽拉感。

- 中斜角肌（Middle Scalene）伸展：

• 姿勢：坐姿或站姿，背部保持挺直。
• 做法：
  1. 頭部 直接往對側側彎（例：伸展右中斜角肌 → 頭往左側傾）。
  2. 保持肩膀下沉，不要聳肩。
  3. 可用對側手輕壓頭頂，加強拉伸。
  感受：在頸部 側面 有牽拉感。
  

建議：每次 維持 20–30 秒，重複 2–3 次。動作應溫和漸進，不要猛拉，過度伸展也會造成拉傷。搭配深呼吸（吸氣抬胸、吐氣放鬆）效果更好。

胸廓出口症候群的病因與風險因子

• 解剖結構異常（頸肋、肌肉肥厚）
• 慢性姿勢不良（含低頭族、電腦族、軍人、運動員），別看了就是你！！
• 外傷（如車禍、墜落）
• 重複性動作（頭手高舉等）
• 長期提重物或背背包

臨床症狀（依類型不同）

• 疼痛：頸、胸、肩及手臂，抬臂時加劇
• 麻刺感、麻木、無力。
• 靜脈型：手臂腫脹、紫紺、靜脈怒張。
  
  
• 神經性胸廓出口症候群的症狀：
• 肩膀與手臂的疼痛或無力
• 手指出現刺麻或不適感
• 手臂容易疲勞
• 拇指根部肌肉（魚際肌）出現萎縮──包括縮小與無力；此症狀較為少見。

胸廓出口症候群與其他病症的鑑別診斷

• 頸椎神經根病變（cervical radiculopathy）
• 肩周炎（Frozen shoulder）
• 前臂/手部神經壓迫（如腕隧道症候群）
• 腕部或肘部壓迫（尺神經、正中神經）
• 心因性肢體感覺異常

TOS實證醫學資料：

• 物理治療是大多數胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）患者的第一線治療方式，尤其是神經性 TOS（nTOS），約有 27–59% 的病例報告症狀獲得改善。
  
  
• 物理治療的重點在於姿勢矯正、減壓及肩胛帶肌群的強化。
  
  
• 輔助治療可包含 NSAIDs（非類固醇消炎止痛藥）與生活方式調整；另外，肉毒桿菌素注射在部分患者可帶來暫時性緩解，約有 56% 的患者在注射後報告改善。
  
  
• 對於經保守治療無效或出現顯著運動功能缺損的患者，則建議進行外科減壓手術。手術方式包括：
• 鎖骨上減壓術（supraclavicular decompression）
• 腋下第一肋骨切除術（transaxillary first rib resection）
• 胸小肌肌腱切除術（pectoralis minor tenotomy）
• 現代研究顯示，手術後約有 90% 的患者獲得顯著症狀改善，其中 63% 的預後為優良（27% 優秀、36% 良好），37% 的結果為中等或差（26% 中等、11% 差）。
  
  
• 總結：
• 實證醫學建議可以優先選擇物理治療；外科減壓術則用於難治性或嚴重的TOS 提供較高比例的症狀改善。
  
• 中醫整合性介入，除了涵蓋一般物理性治療的內容外，更藉由針灸/針刀進行針對性的侵入性治療，屬於侵入性治療中低風險且低傷害的微創處置療法。
• 因此，在患者選擇更積極的手術介入處理肩頸手臂等區域神經壓迫問題前，建議可以優先選擇中醫整合性介入處置。

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參考資料：

1. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/thoracic-outlet-syndrome

2. Roos test _ https://www.youtube.com/watch?v=rM4fB-t_l9E

3. https://www.physio-pedia.com/Adsons_Test 

拇、食、中指麻木，真的是腕隧道症候群嗎？

拇、食、中指麻木，除了腕隧道症候群，也應考慮其他區域的正中神經壓迫。

常見的正中神經壓迫部位與臨床型態：

1. 腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome）：腕隧道區是最常見的正中神經壓迫區。典型症狀：手麻、拇指、食指、中指、無名指麻木，掌心不麻，且夜間加重；握力下降。

2. 旋前圓肌症候群（Pronator Teres Syndrome）：壓迫點在前臂近端。常見症狀：前臂酸脹痛、也見拇、食、中、無名指麻木 + 掌心中央麻；但無夜間加重。

3. 前骨間神經症候群（Anterior Interosseous Nerve Syndrome, AINS）：無感覺症狀，主要是運動功能障礙；特徵：無法做“OK sign”

其他少見部位：肱骨髓隧道、屈肌腱膜等

正中神經症候群的中醫整合治療：我們診所如何介入？

治療的選擇往往因人而異（傾向非侵入性治療優先選擇），因時而異（神經壓迫的嚴重程度；症狀的嚴重度）。

1. 非侵入性治療：英特波（INDIBA）、雷射針灸（low-level laser therapy, LLLT）、拔罐滑罐。

• 英特波(INDIBA)：利用英特波的針對腕橫韌帶與前臂/上臂的緊繃區進行治療，藉此釋放遭壓迫的正中神經區段。
  
  
• 雷射針灸(非侵入性治療)：雷射針灸可考慮作為拒絕針刺治療或手術患者的替代選項；一般建議執行8-12次後，再次評估其治療效果。
  
  
• 拔罐/滑罐：改善大範圍的氣血淤滯狀態，然而針對正中神經症候群的治療深度往往可能不足。
  
  
• 中藥貼布：臨床醫師找出肌肉緊繃與神經壓迫點，並建議藥布敷貼區域，在回診前對局部患處持續治療。
  
  
• 內服藥物治療：健保科學中藥 與 水煎劑。
  - 固定方水煎劑（舒筋活絡飲）：舒筋活絡飲是一個中醫常用的固定方水煎劑，主要功效在於活血化瘀、疏通經絡、放鬆筋骨，對痠痛麻木等筋骨問題常有輔助改善效果。

2. 侵入性治療：健保針灸、乾針、進階針灸、微創針刀、浮針、電針。

• 健保針灸：一般針灸治療正中神經症候群，透過刺激經絡穴位（如合谷、內關、大陵等），達到活血通絡、緩解疼痛與麻木，並改善神經周邊循環，減輕壓迫症狀。常見做法包含大陵通勞宮 或 內關-大陵夾電針等。 
  
  
• 乾針治療：主要是透過將細針刺激前臂或腕部周邊的肌肉與筋膜，減少肌肉緊繃、改善局部循環，間接降低對正中神經的壓迫。
  
  
• 進階針灸：直接利用超音波找尋可能的正中神經壓迫區塊，針對正中神經壓迫點進行周邊組織的針灸刺激與鬆解達到較高效率的神經解套與治療。
  
  
• 微創針刀：針刀治療正中神經症候群，是利用微小刀刃針鬆解周邊筋膜或纖維束，減輕對正中神經的壓迫，藉此改善麻木與疼痛。
  
  
• 浮針：浮針治療正中神經症候群，透過特殊針具在皮下鬆動筋膜、促進血液循環，減少神經周邊張力與壓迫，藉此緩解手麻與疼痛。

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科普一下『正中神經症候群（Median Nerve Syndrome）』

正中神經在哪兒？ 正中神經的行走路徑（Median Nerve Pathway）

1. 起源：由臂叢神經（Brachial plexus）的外側束（lateral cord, C5–C7）與內側束（medial cord, C8–T1）共同形成。

所以根源神經：C5–T1。

2. 上臂（Arm）：正中神經一路向下行走在臂部中央，起初與肱動脈（brachial artery）並行，在 動脈的外側，之後逐漸移到 動脈的內側。在上臂沒有分出重要分支（這點跟尺神經、橈神經不同）。

3. 前臂（Forearm）：在肘窩（cubital fossa）處進入前臂，位於肱二頭肌腱和肱動脈之間。通過 旋前圓肌（pronator teres）兩頭之間（臨床常見壓迫點）。沿著前臂深層往下走，供應大部分前臂屈肌（例外：尺側屈腕肌、深指屈肌尺側半由尺神經支配）。

在近端分出 前骨間神經（anterior interosseous nerve, AIN），主要是運動神經。

    # 有趣的是/事：

• 正中神經在前臂的功能主要是運動神經 → 支配大部分前臂屈肌
• 正中神經在前臂幾乎沒有皮膚感覺分支（這是很多人容易誤會的點）
  
  
• 正中神經病變（例如腕隧道症候群） → 麻的是「手掌三指半」，不是前臂。
• 若出現前臂皮膚麻木 → 更可能是肌皮神經、尺神經或橈神經的病灶，或者是 臂叢神經/頸神經根問題，而非正中神經的問題。

4. 手腕與手（Wrist & Hand）：穿過腕隧道（carpal tunnel） 進入手掌（臨床最常見壓迫點 → 腕隧道症候群）。
    在手掌分為：

• 運動分支：支配魚際肌群（拇短展肌、拇對掌肌、拇短屈肌淺頭）
• 感覺分支：拇指、食指、中指與無名指橈側一半掌側的感覺

正中神經的重要功能（前臂屈肌、拇指對掌、手掌感覺）

1. 運動功能（Motor）：

支配肌肉：

    前臂（主要是屈肌群）：

• 旋前圓肌（pronator teres）
• 橈側屈腕肌（flexor carpi radialis）
• 掌長肌（palmaris longus）
• 指淺屈肌（flexor digitorum superficialis）
• （前骨間神經分支）拇長屈肌、指深屈肌橈側半、旋前方肌
  ！！例外：尺側屈腕肌 + 指深屈肌尺側半 由尺神經管

    手掌（魚際肌群 + 蚓狀肌外側2隻）：

• 拇短展肌（abductor pollicis brevis）
• 拇短屈肌淺頭（flexor pollicis brevis, superficial head）
• 拇對掌肌（opponens pollicis）
• 第一、二蚓狀肌（lumbricals 1 & 2）

臨床特徵：

• 拇指對掌動作受影響（不能「捏東西」→ OK sign 異常）。
• 腕隧道症候群嚴重時，魚際肌萎縮。

2. 感覺功能（Sensory）：

• 手掌：拇指、食指、中指、以及環指橈側一半（掌側）
• 手背：這幾根手指的末端（指尖背側）也由正中神經管
  
  
• 特別注意：掌皮神經（palmar cutaneous branch）：
  - 掌皮神經在進入腕隧道前分出，供應手掌中央一小塊皮膚。
  - 因此腕隧道症候群 → 手麻，但手掌中央感覺通常正常。
  
  - 簡單來說，掌皮神經（palmar cutaneous branch）在腕隧道前分出，負責手掌中央感覺，因此腕隧道症候群雖會造成拇、食、中指麻木，但掌心通常不受影響。若連掌心也麻，則表示壓迫點在腕隧道以上（如旋前圓肌症候群）。

臨床特徵：

• 典型麻木範圍是「三指半」：拇、食、中 + 半個無名指。

3. 自主神經功能（Autonomic）：

• 參與手掌的交感神經支配，影響皮膚出汗與血流。
• 因此正中神經嚴重病變時，除了感覺/運動障礙，也可能有手掌乾燥或異常出汗。

臨床總結

• 運動：前臂大部分屈肌、手掌魚際肌群、外側兩蚓狀肌
• 感覺（侷限在手掌）：手掌三指半 + 指尖背側
• 自主神經：手掌皮膚交感支配。

診斷方式

• 病史與理學檢查：Tinel sign、Phalen test、壓迫測試。
• 影像學與檢查：超音波、MRI、神經傳導檢查（NCS/EMG）

最後，
正中神經症候群是一系列壓迫的神經病變，
早期治療可避免長期壓迫後 造成神經損傷，
積極治療應為優先選項。

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參考文獻：

1. 王凱平醫師臨床超音波實戰交流課程。

2. https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/median-nerve/